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長(zhǎng)達(dá)半年的住院生活結(jié)束，患者黃叔終于盼到了出院。這半年來(lái)為了擺脫重癥胰腺炎，他不僅花費(fèi)了上百萬(wàn)，還在難以承受的痛苦中被迫瘦成一道“閃電”——入院時(shí)體重180斤，出院當(dāng)天只剩下90斤，判若兩人。而這一切都是因?yàn)橐活w膽總管結(jié)石，結(jié)石繼發(fā)了胰腺炎，他當(dāng)初完全沒(méi)想到結(jié)石不治療的后果竟然會(huì)這么嚴(yán)重？！
如何盡早發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石？得了膽總管結(jié)石，該微創(chuàng)還是開(kāi)刀？2021年12月21日，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胰腺肝膽外科副主任醫(yī)師張大偉通過(guò)39健康醫(yī)生直播，通俗易懂地介紹膽總管結(jié)石的診斷和治療方法。
膽道感染、常吃魚(yú)生可能誘發(fā)膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石不等同于膽結(jié)石。張大偉將膽道形象地比喻成一棵大樹(shù)。“膽總管是大樹(shù)的樹(shù)干，樹(shù)枝則圍繞在膽總管上段，主要埋藏在肝內(nèi)，叫做肝內(nèi)膽管。肝內(nèi)膽管、肝門(mén)部膽管、膽總管和膽囊均屬于膽道的結(jié)構(gòu)，它們都有可能產(chǎn)生結(jié)石，因此膽總管結(jié)石可以理解為只是發(fā)生在樹(shù)干部位的結(jié)石。”
在我國(guó)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為10%，其中有10%患者合并膽總管結(jié)石，因此膽總管結(jié)石的發(fā)病率在1%浮動(dòng)。他表示，目前尚不清楚膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制，但有三個(gè)較為明確的誘發(fā)因素。
第一是膽道感染。膽管結(jié)石引起梗阻時(shí)，腸道細(xì)菌容易反流到膽管內(nèi)，誘發(fā)膽道感染，引起結(jié)石。
第二是膽道狹窄。先天性膽道畸形、或者是原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病引起的膽道狹窄，會(huì)造成膽道內(nèi)膽汁流通不暢、淤積、沉淀，形成膽總管結(jié)石。
第三是寄生蟲(chóng)，包括蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)等。南方人有經(jīng)常吃魚(yú)生的習(xí)慣，這種飲食習(xí)慣也可能會(huì)誘發(fā)膽總管結(jié)石。
張大偉強(qiáng)調(diào)，膽囊結(jié)石患者、40歲以上人群以及肥胖人群都屬于膽總管結(jié)石的高發(fā)人群，其中女性發(fā)生率相對(duì)高于男性。
腹痛、嘔吐合并黃疸需警惕膽總管結(jié)石
超過(guò)10種疾病會(huì)出現(xiàn)腹部絞痛伴有嘔吐的癥狀，那么如何判斷是否得了膽總管結(jié)石？張大偉給出了詳細(xì)的解答：首先，腹痛呈陣發(fā)性發(fā)作，也可以表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)作和陣發(fā)性加劇。疼痛部位主要是上腹部正中間、劍突下以及右上腹，同時(shí)合并右側(cè)肩部和背部疼痛。另一個(gè)主要表現(xiàn)是黃疸，意味著患者的眼睛和皮膚均呈黃色，仿佛變成“小黃人”。如果膽總管結(jié)石合并梗阻引起膽道感染時(shí)，患者還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)的癥狀。
除了臨床表現(xiàn)，患者還可以結(jié)合抽血和影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因。張大偉介紹，在血常規(guī)檢查中，如果白細(xì)胞、降鈣素原、膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均有明顯升高，證明患膽總管結(jié)石的幾率大大提高。而在影像學(xué)檢查中，肝膽胰脾超聲是首選，上腹部CT可以作為更深入的檢查項(xiàng)目。不過(guò)，有些結(jié)石難以被輕易發(fā)現(xiàn)，因此患者也可以選用磁共振檢查，其對(duì)膽總管結(jié)石的診斷率達(dá)到85%~90%。效果更佳的是超聲內(nèi)鏡，診斷率超過(guò)95%，通常可以發(fā)現(xiàn)直徑小于3mm的結(jié)石。
不建議自行排石，可考慮ERCP或腹腔鏡取石
有些患者認(rèn)為，小小結(jié)石沒(méi)什么要緊的，可以自行排出，膽總管結(jié)石不需要做手術(shù)。張大偉指出，如果膽總管結(jié)石直徑小于5mm，確實(shí)有自行排出的可能性。但每個(gè)人膽總管下段匯入十二指腸的開(kāi)口直徑不同，對(duì)于下段開(kāi)口小的患者而言，自行排出會(huì)引起膽道梗阻、膽管炎的可能。而且，膽總管結(jié)石還有可能引起相應(yīng)的急重癥，包括肝膽外科極為嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎，以及開(kāi)頭提及的急性胰腺炎等繼發(fā)性疾病，因此采取手術(shù)治療是膽總管結(jié)石患者最恰當(dāng)?shù)倪x擇。
至于“微創(chuàng)”和“開(kāi)刀”，該如何選擇？張大偉表示，幾乎95%以上的膽總管結(jié)石患者都可以采用微創(chuàng)手術(shù)的方法，除非是因?yàn)榉磸?fù)腹腔臟器的手術(shù)造成腹腔粘連嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)考慮開(kāi)刀治療。目前主要的兩種微創(chuàng)方法包括逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和腹腔鏡。
ERCP既能診斷又能治療，是大家常說(shuō)的“口中取石”，通過(guò)口腔進(jìn)入膽管和胰管在十二指腸的開(kāi)口后進(jìn)行造影，確定結(jié)石的數(shù)量和大小。造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，醫(yī)生會(huì)使用取石網(wǎng)籃等器械將患者體內(nèi)的結(jié)石從膽總管內(nèi)拖到十二指腸內(nèi)，之后便可順著大便自然排出。它的優(yōu)勢(shì)在于身體表面沒(méi)有傷口、術(shù)后恢復(fù)快，適用于大部分膽總管結(jié)石患者，尤其是結(jié)石直徑較小的患者。
腹腔鏡主要針對(duì)結(jié)石直徑較大（超過(guò)1.5cm）或數(shù)目較多（3個(gè)以上）的患者，做法是在患者肚子上打3或4個(gè)小孔，器械通過(guò)小孔進(jìn)入體內(nèi)，在膽總管處切開(kāi)直徑約為2cm的小口，聯(lián)合膽道鏡取出結(jié)石。“除了膽總管擴(kuò)張明顯的患者外，大部分患者膽總管內(nèi)還需要放置一個(gè)T管。在醫(yī)院經(jīng)常可以看到有些患者肚子上掛著袋子，袋內(nèi)流著膽汁，這些膽汁就是從T管內(nèi)流出的。”張大偉說(shuō)，相比ERCP，腹腔鏡唯一的弊端就是要留置4~6周才能拔除T管，生活較為不便。
